会社員に医療保険はいらない？高額療養費2026年8月改正で、変更点を分かりやすく解説！

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こんにちは、くまさんブログです。

2026年8月から、高額療養費制度が変わりました。会社員の多くが該当する年収約370万〜770万円の区分では、1か月の自己負担の上限が5,510円引き上げられています。

この改正を受けて、「医療保険に入っておいたほうがいいのだろうか」と考えた方もいるかもしれません。

今回は、制度が実際にどう変わったのかを整理したうえで、医療保険が必要な人とそうでない人を分けて考えてみます。

なお私は薬剤師として働いていますが、保険を販売する立場ではありません。制度の数字は公的機関の資料で確認し、判断の部分は一個人の考えとして書いています。

結論：判断を分けるのは「毎月の生活費」「貯蓄額」「扶養家族」の3つです

先に結論をお伝えします。

自己負担の上限は上がりました。ですが、それだけで医療保険が必要になったとは言えません。判断を分けるのは、次の3つです。

なぜこの3つなのか。そして、いくらあれば足りるのか。
まずは制度がどう変わったのかを確認してから、順番に見ていきます。

2026年8月から何が変わったのか

2026年8月から、高額療養費制度の自己負担限度額が引き上げられました。

変更点は3つです。

1か月あたりの上限が上がりました

分かりやすくするため、医療費が100万円かかった場合の自己負担額で比べます。

区分	標準報酬月額	2026年7月まで	2026年8月から	差額
ア	83万円以上	254,180円	271,290円	＋17,110円
イ	53万〜79万円	171,820円	183,130円	＋11,310円
ウ	28万〜50万円	87,430円	92,940円	＋5,510円
エ	26万円以下	57,600円	61,500円	＋3,900円
オ	低所得者	35,400円	36,900円	＋1,500円

※標準報酬月額は、給与明細やマイナポータルで確認できます。正確な計算式は協会けんぽのページに掲載されています。

「年間上限」ができました

今回の改正で新しくできたのが、下図の通り年単位の上限です。

※対象期間は毎年8月から翌年7月までです。

「多数回該当」は据え置かれました

直近12か月のうち3か月以上、高額療養費の支給を受けた場合、4か月目から上限額が下がります。
これが多数回該当です。

2027年8月には、所得区分の見直し予定

今回の見直しは2段階に分かれています。2027年8月からは所得区分がさらに細かく分けられる予定です。

現時点で公表されているのは、標準報酬月額15万円以下の方の多数回該当の金額が引き下げられる点です。

まず自分の健保組合を確認してください

ここまでの金額は、法律で決められた自己負担の上限額です。

ただ、実際に払う額はこれより少なくなることがあります。
健康保険組合が独自に用意している「付加給付」という仕組みがあるからです。

付加給付とは

会社員が加入する健康保険には、大きく2種類あります。

このうち健康保険組合には、法律の上限をさらに下げる独自の給付を持っているところがあります。
これが「付加給付」です。

たとえば「自己負担が5万円を超えた分は組合が払う」という仕組みがあれば、法律上の上限が92,940円でも、実際の負担は5万円前後で済みます。

同じ年収、同じ医療費でも、加入している健保組合によって実際の負担額は変わります。

【落とし穴】上限が上がると、多数回該当から外れる人がいます

多数回該当は、直近12か月に3回以上高額療養費を受けると、4回目から上限が下がる仕組みです。区分ウなら44,400円まで下がります。長期の治療を続ける人には大きな軽減です。

ここで、少しだけ考えてみます。

多数回該当は「高額療養費を受けた回数」で数えます。 
ということは、上限額が上がって高額療養費を受けられなくなった月は、回数に数えられません。

Aさん（区分ウ）が、毎月ほぼ同じ額の治療を受けているとします。総医療費は月28万円。
窓口では3割の84,000円を払っています。

図でお示ししているように、2026年8月からは支払う額は84,000円のまま変わりません。
ですが、多数回該当の回数には数えられなくなりました。

このまま治療が続いても、Aさんは4か月目の44,400円にたどり着けません。

Aさんのように（区分ウ）の方が、2026年8月の自己負担限度額の変更により影響を受けるのは、
総医療費が267,000円から286,000円のあいだに収まる場合です。幅にすると2万円ほど。

転職・退職でもリセットされます

もうひとつ知っておきたいことがあります。多数回該当は、同じ保険者での療養に適用されます。

つまり、転職すると多数回該当はリセットされます！
健康保険組合から協会けんぽに変わった場合など、保険者が変わるとそれまでの月数は通算されません。転職を考えている方は、頭の片隅に置いておいてください。

高額療養費でカバーされないお金

高額療養費制度があれば安心、と考えたくなります。
ですが、この制度が対象にしているのは保険診療の医療費だけです。

入院や治療のときにかかるお金には、上限額の計算に入らないものがあります。

費目	内容
差額ベッド代	個室や少人数の部屋を希望した場合
入院時の食事代	1食あたり定額の自己負担
先進医療の技術料	保険適用外の治療
通院の交通費	遠方の病院に通う場合は積み上がります
ウィッグ・医療用下着	治療の副作用への対応
先発医薬品の追加負担	後述します

そして、これらとは別に休職中の生活費があります。収入が減る一方で、家賃も光熱費も教育費もかかり続けます。

薬局でもらう薬代の一部は、高額療養費制度の対象外

ジェネリック医薬品があるのに患者さんの希望で先発品を選んだ場合、価格差の一部を通常の窓口負担とは別に支払う仕組みがあります。2024年10月に始まり、2026年6月から負担の水準が引き上げられました。

先発品が1錠100円、ジェネリックが1錠60円なら、差額40円の半分にあたる20円を追加で負担します（別途消費税）。制度開始時は差額の4分の1でしたので、保険適用外の自己負担部分の支払いが、実質的に倍になったことになります。

大事なのはここです。この追加負担は保険適用外なので、高額療養費の計算に入りません。 
上限額に達していても、この分は自費として払うことになります。

なお対象は、厚生労働省が公表しているリストに載っている薬に限られます。医師が必要と判断した場合も保険適用のままです。

それでも医療保険を検討したほうがいい人

ここまで見てきたとおり、保険診療の医療費には上限があります。
そのうえで、冒頭に挙げた通り

の3つの軸を順番に見ていきます。

毎月の生活費で考える

と思われるかもしれません。
ですが、私が保険を考えるときの基準はひとつです。

それは、

🟠貯蓄が少なく、収入が止まったときに生活が破綻するなら、保険で備える。
🟠貯蓄で持ちこたえられるなら、保険は要りません。

そして破綻するかどうかは、医療費の額ではなく、毎月の支出と貯蓄のバランスで決まります。

モデルケースで具体的に見てみます。

このケースの場合、およそ2か月半で尽きる計算です。

傷病手当金について

ただし、ここで会社員には傷病手当金があります。
給与のおおよそ3分の2が、最長1年6か月支給されます。月収35万円なら、月23万円ほどです。

すると不足は月15.5万円。貯蓄100万円なら約6か月もつことになります。

つまり、医療保険が必要かどうかは、「傷病手当金と貯蓄で何か月もつか」を計算して初めて判断できます。毎月の生活費が大きいほど、この期間は短くなります。

貯蓄額で考える

高額療養費があっても、支払いは一度立て替えるのが原則です。あとから払い戻されるとはいえ、数か月かかることもあります。

手元の現金が乏しければ、上限額が92,940円でも払えません。この場合、医療保険は「払えない時期をしのぐ手段」として意味を持ちます。

ただし、後で説明する限度額適用認定証を使えば、窓口での支払いを上限額までに抑えられます。まずこちらを確認してください。

扶養家族で考える

ここでいう扶養家族とは、税や社会保険上の扶養に限りません。自分に何かあったときに、生活が立ち行かなくなる人のことです。

子どもが配偶者の扶養に入っているなら、そちらの収入で守るという考え方です。

整理すると、こうなります。

それでも足りないと感じたら

加入を検討する場合、2つ確認してください。

ひとつは、その保険が本当に不足分を埋めるかです。入院日額5,000円の医療保険なら、月15万円ほど。生活費の不足を埋める設計にはなっていないことがあります。必要な保障が何かを確認してから加入を判断してください。

もうひとつは、保険のやめどきを決めておくことです。
貯蓄が増えれば、保険は不要になります。必要なくなったのに入り続けているのが、いちばんもったいない状態です。加入するときに「貯蓄が◯円を超えたら解約する」と決めておくことをおすすめします。

では、いくらあれば足りるのか

高額療養費の年間上限は、区分ウで53万円です。保険診療の医療費だけで見れば、1年間でこの額を超えることはありません。

ここに、上限の対象にならないお金を足します。

どこまで見込むかは人によります。私自身は、年間上限の53万円と、生活防衛資金を分けて持っておけば、医療保険は必要ないと判断しています。 これはあくまで私の判断で、必要な額は家族構成や勤務先の制度によって変わります。

保険より先に確認すべき4つ

医療保険を検討する前に、確認しておきたい仕組みが4つあります。すでに保険料を払って手に入れている権利です。

1. 健保組合の付加給付

前半で触れたとおりです。加入先によって、実際の負担額が変わります。まずここを確認してください。

2. 傷病手当金

病気やけがで働けなくなったとき、給与のおおよそ3分の2が最長1年6か月支給されます。会社員が加入する健康保険の制度です。

医療費の心配ばかりに目が向きがちですが、実際に家計を圧迫するのは収入が止まることのほうです。 ここが公的にカバーされていることは、判断に大きく影響します。

3. 限度額適用認定証

事前に申請しておくと、窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。

これがないと、いったん3割を全額払って、あとから払い戻しを受けることになります。医療費100万円なら30万円を立て替える計算です。払い戻しには数か月かかります。

マイナ保険証を使えば、事前申請なしで同じ扱いを受けられます。

「一時的な立て替えが不安だから医療保険」と考えているなら、まずこちらで解決します。

4. 高額医療費貸付制度

それでも支払いが難しい場合、高額療養費の支給見込額の8割を無利子で借りられる制度があります。協会けんぽの場合、加入する都道府県支部に申請します。

あまり知られていませんが、公的な仕組みとして用意されています。

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浮いた保険料をどうするか

ここまで整理してきて、医療保険は不要と判断したなら、その保険料は手元に残ります。
仮に月3,000円の医療保険をやめたとします。年間36,000円。20年なら72万円です。

まずは、いつでも使える現金として預金する

最初にすべきは投資ではなく、現金の確保です。

前半で見たとおり、高額療養費の年間上限は区分ウで53万円です。これに、上限の対象にならないお金を足した額。ここが目安になります。

余剰資金は、資産運用を検討する

必要な現金が確保できたら、そこから先は投資に回すという選択肢が出てきます。

ここで整理しておきたいのは、保険と投資は比べるものではないということです。

保険が必要なのは、起きたら生活が破綻する出来事です。
確率は低くても、起きたときの損害が大きすぎて自分では抱えきれない。だから他人と分け合う。

一方、医療費には高額療養費という上限があります。上限が決まっているものは、備える額も計算できます。貯蓄で抱えきれる範囲なら、保険で分け合う必要はありません。

投資は、その先の話です。必要な現金を確保したうえで、残った分をどうするか。
保険の代わりに投資をするのではなく、保険が不要だと判断できたから投資に回せるという順番です。

私自身は、インデックスファンドの積立で資産形成をしている個人投資家です。ただし投資には元本割れの可能性があり、必要なときに減っている可能性もあります。
だからこそ、

積立を始める場合の口座の作り方は、別の記事にまとめています。

まとめ

それではここまでのまとめです。

保険は、自分では抱えきれないリスクを他人と分け合う仕組みです。抱えきれるかどうかは、人によって違います。

だからこそ、他の人がどうしているかではなく、自分の生活費と貯蓄額、そして守るべき人がいるかどうかで決めてください。

そして、加入するときには「やめどき」も一緒に決めておく。
必要なくなった保険に入り続けているのが、いちばんもったいない状態です。

まずは、ご自身の健康保険組合のホームページを開いて確認することから始めましょう！

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※本記事は2026年9月時点の制度に基づく個人の見解です。制度は変更される場合があります。実際の給付内容は、ご加入の健康保険組合・協会けんぽの公式情報でご確認ください。保険の加入判断は、ご自身の状況に応じて行ってください。

※出典：全国健康保険協会（協会けんぽ）、厚生労働省