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こんにちは、くまさんブログです。
今回は健康保険のうち「付加給付金制度」についてご紹介します。
先日、SNSで付加給付金制度の認知度アンケートを実施したところ、およそ70％の方が付加給付金について「知らない」と回答されていました。公的な保険制度を理解することで、将来の不安を減らせたり、必要以上に民間の保険に入ることを防げます。
特に民間保険を検討中の方は、付加給付金制度を含む健康保険制度を理解した上で、足りない分だけ加入するようにしましょう。
付加給付金とは？
健康保険のうち、医療費が一定額を超えた場合は、超えた部分の医療費を払い戻してくれる「高額医療費制度」はご存知の方が多いのではないでしょうか？ 健康保険には、一部の健康保険組合、公務員が加入する共済組合に加入している方は、高額療養費制度に上乗せして医療費を払い戻してくれる独自の制度「付加給付金」が設定されていることがあります。
付加給付制度の具体例
例として以下の条件で検討してみます。
自己負担限度額：2万5000円の健康保険組合に加入
所得区分：ウ ※標準報酬月額：28万〜50万。高額療養費の自己限度額8万7430円
医療費総額：100万円
窓口負担額について
病院の窓口で医療費の３割である３０万円を支払います。
※窓口負担が高額になることが予想される場合は、事前に加入の保険組合に「限度額適用認定証」を
申請すると窓口負担は高額療養費の上限額までとなります。
高額療養費制度について
標準報酬月額：28万〜50万の方の場合、高額療養費の自己限度額8万7430円となりますので、
30万円ー8万7430円＝212,570円 が支給されます。
付加給付金について
付加給付金制度により、2万5000円を超えた分を支給されるので、
8万7430円ー2万5000円＝6万2430円
高額療養費、付加給付金の合計275000円が支給されます。
そのため、実質の自己負担は25000円になります。
参照：Cancer Work Life Balance
付加給付金制度の注意点
残念ながら、付加給付金制度は全ての方受けられるわけではありません。
付加給付金制度があるのは大手企業の健康保険組合に限られ、中小企業の方などが加入している全国健康保険協会（協会けんぽ）や自営業者が加入する国民健康保険には付加給付金制度は設定されていません。
詳細は、自身が加入している健康保険組合のHP等でご確認ください。
付加給付金に関わるQA
先日、SNSでご質問頂きました内容をまとめてみました。
付加給付制度はどのような組織で提供されている制度ですか？
健康保険組合の一部または公務員が加入する共済組合で提供されています。
自費診療でも付加給付金制度は適用される？
自費診療は付加給付金制度の適用外です。
差額ベットや先進医療が該当しますね。
自費診療が必要であれば、必要分貯蓄しよう！
付加給付金制度のある健康保険組合に加入しても治療が長期になって退職することになったら？結局民間保険必要ですよね？
もちろん、長期治療が必要になった場合も想定する必要があると思います。
以下の考え方をベースに想定することが重要です。
①公的な医療保険制度で保証される内容・範囲を理解する。
②公的な医療保険制度で自己負担分を貯蓄・投資で貯める。
③貯蓄で足りない分は、民間の保険でカバーする。
また、最近は入院期間は短い傾向にあります。厚生労働省の「令和2年 患者調査」によると、退院患者の平均在院日数は32.3日となっています。
| 主な傷病 | 総数 | 0～14歳 | 15～34歳 | 35～64歳 | 65歳 以上 | 70歳 以上 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 全体 | 32.3 | 8.9 | 12.2 | 24.4 | 40.3 | 41.7 |
| 結核 | 59.5 | 3.2 | 36.6 | 38.7 | 66.8 | 66.0 |
| ウイルス性肝炎 | 13.8 | 4.3 | 10.4 | 8.9 | 20.5 | 22.7 |
| 胃の悪性新生物 | 22.3 | 7.8 | 14.2 | 19.4 | 22.9 | 23.1 |
| 結腸及び直腸の悪性新生物 | 16.4 | 9.5 | 9.8 | 12.7 | 17.6 | 18.5 |
| 肝及び肝内胆管の悪性新生物 | 20.8 | 8.6 | 22.8 | 16.5 | 21.5 | 22.8 |
| 気管、気管支及び肺の悪性新生物 | 21.1 | 11.2 | 17.5 | 16.1 | 22.3 | 24.3 |
| 糖尿病 | 30.6 | 16.7 | 11.5 | 15.6 | 40.7 | 44.8 |
| 血管性及び詳細不明の認知症 | 312.0 | ― | 109.0 | 271.0 | 313.7 | 312.1 |
| 統合失調症等 | 570.6 | 60.3 | 153.3 | 334.4 | 1,147.7 | 1,255.1 |
| 気分（感情）障害 | 137.4 | 42.5 | 40.1 | 116.7 | 193.5 | 205.0 |
| アルツハイマー病 | 273.0 | ― | 159.7 | 190.1 | 274.6 | 275.7 |
| 高血圧性疾患 | 47.6 | 6.3 | 25.2 | 10.7 | 53.4 | 55.1 |
| 心疾患 | 24.6 | 23.8 | 17.1 | 12.6 | 27.6 | 29.7 |
| 脳血管疾患 | 77.4 | 31.3 | 61.7 | 51.8 | 83.6 | 86.9 |
| 肺炎 | 38.0 | 7.0 | 15.5 | 21.9 | 41.0 | 42.1 |
| 肝疾患 | 23.4 | 7.7 | 10.1 | 16.4 | 28.6 | 30.6 |
| 骨折 | 38.5 | 5.5 | 10.6 | 21.3 | 46.2 | 47.7 |
認知症、統合失調症などの疾患の場合、570.6日と長期になる傾向があります。こういった疾患の方が平均入院日数を増加させている要因になっていますので、多くの場合は、平均入院期間よりも短くなることが多いです。
引用：生命保険文化センター
手術等で完治する可能性がある疾患は1ヶ月以内の入院が多いです。
また、認知症、アルツハイマーなどは現在の医療では、寛解することはないので、保険でカバーするのも難しい領域です。
このような情報も加味して、民間の保険内容は必要な分だけ加入することが重要です。
以上参考になれば嬉しいです！
